早期胎儿死亡的医疗治疗(不到24周)

问题是什么?

流产是在能够自己生存之前的子宫前胚胎或胎儿的自发死亡和/或驱逐。胚胎或胎儿的自然死亡(“不可行的妊娠”或“宫内胎儿死亡”,根据妊娠持续时间)可以通过超声鉴定在症状如失血和腹痛发生之前。有时胚胎甚至可能没有开发('空囊')。过去,欺骗胚胎/胎儿的治疗通常是通过扩张和刮除(D&C)手术,但现在已经开发出药物以取代对手术的需要,这可能有助于驱逐发生。Misoprostol和Gemeprost是合成前列腺素E的类似物,其可以刺激来自子宫的胚胎/胎儿的驱逐。米非司酮阻断黄体酮的活性,这是一种支持怀孕的激素。这些和类似的药物可用于导致患有不可行的妊娠的妇女的驱逐,并且可以在24周内妊娠之前使用。

等待自发驱逐也是可能的。保留死去的胚胎/胎儿的女性可以体验严重的失血或产生子宫的感染。这些是罕见的并发症。毫不唾液酸醇报道了胃肠副作用如恶心和腹泻,痉挛或腹痛和发烧。

为什么这是重要的?

手术治疗具有需要麻醉的缺点。它带来了子宫或子宫颈损伤的风险,并且可能在子宫内侧衬里中的纤维组织开发。如果使用药物治疗不可行的妊娠,或者女性能够等待自发的驱逐,则可以避免这些。

我们列出了确定医疗治疗是否与外科治疗或预期管理(等待驱逐发生)。此外,我们比较了不同的剂量和管理途径,以便检测到哪些方案最常诱导完全流产的副作用。

我们发现了什么证据?

对于这个更新的审查,包括43项随机临床试验,包括4966名患有不行妊娠的4966名孕妇,不到24周的妊娠。检查的主要干预措施是阴道,舌下,口服和口腔偏索司醇,米非司酮和阴道宝石。这些与手术管理,预期管理,安慰剂或不同类型的医疗干预措施进行了比较。十四次比较只有一项试验。这些研究有所不同的偏见风险。对于大多数比较,证据的质量范围从非常低或低。

与安慰剂相比,阴道米索前列醇可能加速流产,但对恶心,腹泻的率没有差异,或者妇女是否对方法的可接受性满足。与安慰剂相比,阴道米索前列醇是否不确定,降低了血液损失或疼痛,因为发现这些结果的证据质量非常低。

与手术管理相比,阴道米索前列蛋酮在完成完全流产的情况下,可能与更恶心和腹泻有关。与手术管理相比,阴道米索前列醇对盆腔感染,失血,疼痛或女性的满意度/可接受性差异很小。

当试验比较阴道途径与将其放在舌下或口腔和阴道缺陷之间的阴道途径中,不同途径之间几乎没有差异。单一研究发现米非司酮比安慰剂和阴道误解剂更有效,比预期管理更有效。然而,发现本证据的质量非常低,因此我们不相信这些调查结果。米非司酮在添加到米索前列醇时似乎没有提供任何额外的益处。

这是什么意思?

使用米索前列醇作为手术治疗的替代方法可能会降低对具有早期胎儿死亡的妇女手术的需要。使用误解率可以具有一些副作用,例如恶心和腹泻,但与手术治疗或预期管理相比,严重的失血或盆腔感染的风险不高。需要进一步研究药物剂量,行政途径以及潜在的不利影响,包括未来的生育,以及妇女对药物治疗,手术和等待自发流产的看法。

作者的结论:

来自随机试验的可用证据表明,阴道误解率的医疗可能是手术疏散或预期管理的可接受的替代方案。通常,医疗的副作用是轻微的,主要由恶心和腹泻组成。不同行政途径之间没有重大差异。在少数研究中,治疗满意度在其中,大多数妇女对接受的干预感到满意。由于若干比较的证据质量低或非常低,主要是因为它们仅包括一个或两个(小)试验;进一步的研究是评估早期胎儿死亡的有效性,安全性和副作用,不同医疗治疗剂量的优化途径。

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背景:

在大多数怀孕中,在流产发生之前发生一次失误,诱捕胚胎或胎儿发育的逮捕发生了一段时间(通常周)。超声检查可以通过展示厌氧妊娠或胚胎或胎儿死亡来揭示这种阶段的异常发现。待遇传统上是手术的,但医疗治疗可能是有效的,安全和可接受的,可能等待自发流产。这是2006年首次发布的评论的更新。

目标:

从临床试验中评估,不同医疗治疗的有效性和安全性,以终止不行妊娠。

搜索策略:

对于此更新,我们搜索了Cochrane怀孕和分娩的试验登记册,ClinicalTrials.gov.,世卫组织国际临床试验登记平台(ictrp.)(2018年10月24日)和检索研究的参考清单。

选择标准:

随机试验与另一种治疗方法进行比较(例如外科疏散),或安慰剂,或者对早期妊娠期衰竭的治疗。排除了准随机研究。群集随机试验有资格包涵式,因为在抽象形式中报告的研究,如果有足够的信息可以评估资格。

数据收集和分析:

两次审查作者独立评估了含有和偏见的风险,提取数据并检查了准确性的试验。我们使用等级方法评估了证据的质量。

主要结果:

包括四十三项研究(4966名妇女)。检查的主要干预措施是阴道,舌下,口服和口腔偏索司醇,米非司酮和阴道宝石。这些与手术管理,预期管理,安慰剂或不同类型的医疗干预措施进行了比较。审查包括各种不同的干预措施,这些干预措施已经过23种不同的比较分析。许多比较包括单一研究。我们将证据质量的评分限制为两个主要比较:阴道米索前列醇与安慰剂和阴道误解源与子宫外科疏散。偏见的风险在内的试验中广泛变化。证据的质量在不同的比较之间变化,但主要被发现质量非常低或低。

阴道米索前列醇与安慰剂

与安慰剂相比,阴道米索前列醇可以加速流产:例如,完全流产(5项试验,305名女性,风险比(RR)4.23,95%置信区间(CI)3.01至5.94;低质量的证据)。没有试验报告这种比较的盆腔感染率。阴道米索前列醇对恶心的速率没有差异(2项试验,88名女性,RR 1.38,95%CI 0.43至4.40;低质量证据),腹泻(2项试验,88名女性,RR 2.21,95%CI 0.35至14.06;低质量的证据)或对妇女是否对方法的可接受性感到满意(1次试验,32名女性,RR 1.17,95%CI 0.83至1.64;低质量证据)。不确定阴道米索前列醇是否降低了血液损失(血红蛋白差> 10g / L)(1试验,50名女性,RR 1.25,95%CI 0.38至4.12;非常低质量)或疼痛(Apiate使用)(1次试验,84女性,RR 5.00,95%CI 0.25至101.11;质量非常低),因为这些结果的证据质量被发现非常低。

阴道米索前列醇与外科疏散

与手术管理相比,阴道米索前列蛋酮可能较低,在完成完全流产(6项试验,943名女性,平均RR 0.40,95%CI 0.32至0.50;Tau²= 0.03,I²= 46%;低质量证据)和可能与更多恶心有关(1次试验,154名女性,RR 21.85,95%CI 1.31至364.37;低质量证据)和腹泻(1次试验,154名女性,RR 40.85,95%CI 2.52至662.57;低质量证据)。阴道误解术和外科疏散对盆腔感染的差异很大或没有差异(1试验,618名女性,RR 0.73,95%CI 0.39至1.37;低质量证据),失血(治疗后血细胞比容(%)(%)(%)(1试验,50名女性,平均差异(MD)1.40%,95%CI -3.51至0.71;低质量证据),疼痛缓解(1次试验,154名女性,RR 1.42,95%CI 0.82至2.46;低质量证据)或妇女的满意度/方法的可接受性(1次试验,45名女性,RR 0.67,95%CI 0.40至1.11;低质量证据)。

其他比较

基于单一试验的结果,阴道误生在实现完全流产时比预期管理更有效(614名女性,RR 1.25,95%CI 1.09至1.45)。阴道误解率和舌下米索前列醇之间几乎没有差异(5试验,513名女性,平均RR 0.84,95%CI 0.61至1.16;不均匀性:Tau²= 0.10,I²= 871%;或在完全流产方面的口腔和阴道米索前列醇之间在不到13周(4项试验,418名女性),平均RR 0.68,95%CI 0.45至1.03;异质性:Tau²= 0.13,I²= 90%)。然而,与舌下天性(3项试验,392名女性,RR 0.58,95%CI 0.46至0.74)相比,阴道米索前列蛋前醇较少。单一研究(46名女性)发现米非司酮比安慰剂更有效:待遇后第五天的流产(46名女性,RR 9.50,95%CI 2.49至36.19)。然而,这种证据的质量非常低:偏见具有非常严重的偏见风险,具有不完整数据的迹象,并且在包括的研究中没有适当的意向治疗分析;严重的不精确不精确。米非司酮在添加到米索前列醇方案时,似乎没有进一步加速流产(3项试验,447名女性,RR 1.18,95%CI 0.95至1.47)。

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